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La aparición de complicaciones tromboembólicas ha sido detectada como una de las causas de mortalidad de la COVID-19. En el siguiente artículo, el Dr. Soria, analiza distintos estudios y expone algunas dudas respecto a la prevención y la dosificación de anticoagulantes.
Desde los primeros momentos de la pandemia ocasionada por la enfermedad por coronavirus de 2019 (COVID-19), producida por el nuevo coronavirus de tipo 2 causante del síndrome respiratorio agudo severo (SARS-CoV-2), lo que llamamos primera oleada, se asoció la gravedad de la infección a un cuadro de alteraciones de la coagulación sanguínea que aumentaba considerablemente el riesgo de formar coágulos (trombosis) en las venas y las arterias1.
Estudios posteriores revelaron que una de las principales causas de mortalidad en pacientes con COVID-19 era la aparición de complicaciones tromboembólicas principalmente en el sistema venoso, tanto en pacientes ingresados en planta como, muy especialmente, en aquellos que estaban graves ingresados en unidades de cuidados intensivos2-6. Por este motivo, la International Society of Thrombosis and Hemostasia (ISTH) y otras asociaciones científicas7,8 elaboraron protocolos de recomendación de tratamiento anticoagulante a dosis bajas para prevenir el riesgo asociado a trombosis en estos pacientes.
Pese al cumplimiento de estas recomendaciones, con el uso de dosis bajas (preventivas) de anticoagulante (principalmente heparina de bajo peso molecular), varios estudios han reportado tasas muy altas de complicaciones tromboembólicas en pacientes con COVID-19, demostrando que estas dosis bajas eran insuficientes para prevenir el riesgo de trombosis en algunos pacientes9,10. Sin embargo, otro estudio muy relevante no demostró que el uso de dosis más elevadas de anticoagulante redujera la mortalidad en pacientes con COVID-19, sino todo lo contrario, observaron más hemorragias graves, como consecuencia de estas altas dosis de anticoagulante11.
Estos estudios han vuelto a poner de manifiesto una pregunta todavía sin respuesta: ¿Cuál es la dosis de anticoagulación que necesita cada paciente? Esta pregunta no es nueva, ya que cualquier paciente que sufre un evento trombótico es anticoagulado y el especialista tiene que decidir, en base a criterios analíticos y clínicos, si lo será de forma temporal o indefinida. La decisión no es fácil e implica asumir ciertos riesgos, porque una anticoagulación insuficiente puede producir otro evento tromboembólico y una anticoagulación excesiva puede suponer una hemorragia grave.
Los estudios realizados durante la segunda oleada de la COVID-19 volvieron a poner el foco sobre el riesgo de trombosis, concretamente un estudio con pacientes de 12 hospitales holandeses reporta una disminución de la tasa de mortalidad, pero no de la tasa de complicaciones tromboembólicas en pacientes con COVID-19 comparando con las tasas recogidas durante la primera oleada12.
Por lo tanto, la pregunta sobre qué dosis de anticoagulación administrar a cada paciente para prevenir la trombosis sigue abierta. Hacen falta estudios específicos para estratificar el riesgo individualizado de cada paciente e, inevitablemente, deberían incluir factores genéticos protrombóticos, ya que la base genética de la trombosis puede explicar el 60% del riesgo13, y factores clínicos, como ya se ha demostrado en los modelos predictivos de riesgo de trombosis en población general14 o en pacientes oncológicos sometidos a quimioterapia15. La clave está en la medicina personalizada y la investigación sigue siendo la mejor prevención.
Bibliografía
