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Estratificar el riesgo de trombosis en pacientes con COVID-19
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Estratificar el riesgo de trombosis en pacientes con COVID-19

Dr. José Manuel Soria

Unidad de Genómica de Enfermedades Complejas. Institut de Recerca del Hospital de la Santa Creu i Sant Pau. Instituto de Investigaciones Biomédicas (IIB) de Sant Pau. Barcelona.

La aparición de complicaciones tromboembólicas ha sido detectada como una de las causas de mortalidad de la COVID-19. En el siguiente artículo, el Dr. Soria, analiza distintos estudios y expone algunas dudas respecto a la prevención y la dosificación de anticoagulantes.

Desde los primeros momentos de la pandemia ocasionada por la enfermedad por coronavirus de 2019 (COVID-19), producida por el nuevo coronavirus de tipo 2 causante del síndrome respiratorio agudo severo (SARS-CoV-2), lo que llamamos primera oleada, se asoció la gravedad de la infección a un cuadro de alteraciones de la coagulación sanguínea que aumentaba considerablemente el riesgo de formar coágulos (trombosis) en las venas y las arterias1.

Estudios posteriores revelaron que una de las principales causas de mortalidad en pacientes con COVID-19 era la aparición de complicaciones tromboembólicas principalmente en el sistema venoso, tanto en pacientes ingresados en planta como, muy especialmente, en aquellos que estaban graves ingresados en unidades de cuidados intensivos2-6. Por este motivo, la International Society of Thrombosis and Hemostasia (ISTH) y otras asociaciones científicas7,8 elaboraron protocolos de recomendación de tratamiento anticoagulante a dosis bajas para prevenir el riesgo asociado a trombosis en estos pacientes.

Pese al cumplimiento de estas recomendaciones, con el uso de dosis bajas (preventivas) de anticoagulante (principalmente heparina de bajo peso molecular), varios estudios han reportado tasas muy altas de complicaciones tromboembólicas en pacientes con COVID-19, demostrando que estas dosis bajas eran insuficientes para prevenir el riesgo de trombosis en algunos pacientes9,10. Sin embargo, otro estudio muy relevante no demostró que el uso de dosis más elevadas de anticoagulante redujera la mortalidad en pacientes con COVID-19, sino todo lo contrario, observaron más hemorragias graves, como consecuencia de estas altas dosis de anticoagulante11.

Estos estudios han vuelto a poner de manifiesto una pregunta todavía sin respuesta: ¿Cuál es la dosis de anticoagulación que necesita cada paciente? Esta pregunta no es nueva, ya que cualquier paciente que sufre un evento trombótico es anticoagulado y el especialista tiene que decidir, en base a criterios analíticos y clínicos, si lo será de forma temporal o indefinida. La decisión no es fácil e implica asumir ciertos riesgos, porque una anticoagulación insuficiente puede producir otro evento tromboembólico y una anticoagulación excesiva puede suponer una hemorragia grave.

Los estudios realizados durante la segunda oleada de la COVID-19 volvieron a poner el foco sobre el riesgo de trombosis, concretamente un estudio con pacientes de 12 hospitales holandeses reporta una disminución de la tasa de mortalidad, pero no de la tasa de complicaciones tromboembólicas en pacientes con COVID-19 comparando con las tasas recogidas durante la primera oleada12.

Por lo tanto, la pregunta sobre qué dosis de anticoagulación administrar a cada paciente para prevenir la trombosis sigue abierta. Hacen falta estudios específicos para estratificar el riesgo individualizado de cada paciente e, inevitablemente, deberían incluir factores genéticos protrombóticos, ya que la base genética de la trombosis puede explicar el 60% del riesgo13, y factores clínicos, como ya se ha demostrado en los modelos predictivos de riesgo de trombosis en población general14 o en pacientes oncológicos sometidos a quimioterapia15. La clave está en la medicina personalizada y la investigación sigue siendo la mejor prevención.

Bibliografía

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  2. Nopp S, Moik F, Jilma B, Pabinger I, Ay C. Risk of venous thromboembolism in patients with COVID-19: A systematic review and meta-analysis. Res Pract Thromb Haemost. 2020;4(7):1178-91.
  3. Di Minno A, Ambrosino P, Calcaterra I, Di Minno MND. COVID-19 and venous thromboembolism: a meta-analysis of literature Studies. Semin Thromb Hemost. 2020;46(7):763-71.
  4. Al-Ani F, Chehade S, Lazo-Lagner A. Thrombosis risk associated with COVID-19 infection. A scoping review. Thromb Res. 2020;192:152-60.
  5. Jiménez D, García-Sánchez A, Rali P, Muriel A, Bikdeli B, Ruiz-Artacho P, et al. Incidence of VTE and bleeding among hospitalized patients with Coronavirus Disease 2019: a systematic review and meta-analysis. Chest. 2020;159(3):1182-96.
  6. Boonyawat K, Chantrathammachart P, Numthavaj P, Nanthatanti N, Phusanti S, Phuphuakrat A, et al. Incidence of thromboembolism in patients with COVID-19: a systematic review and meta-analysis. Thrombosis J. 2020;18(1):34.
  7. Thachil J, Tang N, Gando S, Falanga A, Cattaneo M, Levi M, et al. ISTH interim guidance on recognition and management of coagulopathy in COVID-19. J Thromb Haemost. 2020;18(5):1023-6.
  8. Spyropoulos AC, Levy JH, Ageno W, Connors JM, Hunt BJ, Iba T, et al. Scientific and Standarization Committee communication: Clinical guidance on the diagnosis, prevention, and treatment of venous thromboembolism in hospitalized patients with COVID-19. J Thromb Haemost. 2020;18(8):1859-65.
  9. Santoliquido A, Porfidia A, Nesci A, De Matteis G, Marrone G, Porceddu E, et al. Incidence of deep vein thrombosis among non-ICU patients hospitalized for COVID-19 despite pharmacological thromboprophylaxis. J Thromb Haemost. 2020;18(9):2358-63.
  10. Talasaz AH, Sadeghipour P, Kakavand H, Aghakouchakzadeh M, Kordzadeh-Kermani E, Van Tassell BW, et al. Recent randomized trials of antithrombotic therapy for patients with COVID-19. J Am Coll Cardiol. 2021;77(15):1903-21.
  11. INSPIRATION Investigators; Sadeghipour P, Talasaz AH, Rashidi F, Sharif-Kashani B, Beigmohammadi MT, et al. Effect of intermediate-dose vs standard-dose prophylactic anticoagulation on thrombotic events, extracorporeal membrane oxygenation treatment, or mortality among patients with COVID-19 admitted to the intensive care unit. The INSPIRATION Randomized Clinical Trial. JAMA. 2021;325(16):1620-30.
  12. Dutch COVID & Thrombosis Coalition; Kaptein FHJ, Stals MAM, Grootenboers M, Bráken SJE, Burggraaf JLI, et al. Incidence of thrombotic complications and overall survival in hospitalized patients with COVID-19 in the second and first wave. Thromb Res. 2021;199:143-8.
  13. Souto JC, Almasy L, Borrell M, Blanco-Vaca F, Mateo J, Soria JM, et al. Genetic susceptibility to thrombosis and its relationship to physiological risk factors: the GAIT Study. Am J Hum Genet. 2000;67(6):1452-9.
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  15. Muñoz Martín A, Ortega I, Font C, Pachón V, Castellón V, Martínez-Marín V, et al. Multivariable clinical-genetic risk model for predicting venous thromboembolic events in patients with cancer. Br J Cancer. 2018;118(8):1056-61.

Dr. José Manuel Soria

Unidad de Genómica de Enfermedades Complejas. Institut de Recerca del Hospital de la Santa Creu i Sant Pau. Instituto de Investigaciones Biomédicas (IIB) de Sant Pau. Barcelona.

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Licenciado en Biología y doctorado cum laude en Genética Humana por la Universidad de Barcelona. Director de la Unidad Genómica de Enfermedades Complejas del Institut de Recerca de l'Hospital de la Santa Creu i Sant Pau (Instituto de Investigaciones Biomédicas Sant Pau de Barcelona). Cofundador y director científico de Exheus. Coordinador del Máster de Medicina Genómica y de Precisión en Hematología: Trombosis (Centro de Estudios Universitarios [CEU]). Ha realizado estancias postdoctorales internacionales (Holanda y Reino Unido) y es autor de más de 180 artículos en revistas internacionales, así como investigador de 25 proyectos nacionales e internacionales.

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